Konečným cílem léčby schizofrenie je zotavení, které představuje remisi symptomů, odpovídající péči o sebe sama, lepší společenské i pracovní/studijní fungování, udržení terapeutického účinku a prevenci relapsů.¹ Aby antipsychotikum dosáhlo terapeutického úspěchu, musí zmírňovat akutní symptomy a dosáhnout odpovědi na léčbu a remise s minimálními a tolerovatelnými vedlejšími účinky, aby pacient mohl dodržovat terapeutický režim.² Rozhodnutí převést léčbu na jiné antipsychotikum u stabilizovaných pacientů obvykle vychází z problémů se symptomy nebo se snášenlivostí. Převedení léčby mohou předcházet například reziduální symptomy, agitace, příznaky poruchy nálady, přetrvající negativní symptomy a kognitivní dysfunkce, nedostatečné psychosociální a funkční zlepšení nebo hrozící relaps. U pacientů se stabilizovaným onemocněním si mohou převedení na jiné antipsychotikum vyžádat obtěžující vedlejší účinky, jako nárůst tělesné hmotnosti, nauzea, ospalost nebo metabolické problémy.³

Lékaři se mohou rozhodnout k převedení léčby z jiného antipsychotika na kariprazin. Zvlášť vhodnými kandidáty by mohli být pacienti s přetrvávajícími negativními symptomy, protože kariprazin prokázal větší zmírnění této domény symptomů^4,5 než ostatní antipsychotika.^4,6

I když lze při převedení léčby na kariprazin použít různé strategie, ve studii s hodnocením kariprazinu u negativních symptomů prokázala bezpečnost a účinnost postupná zkřížená titrace.⁴ V této studii zůstala dosavadní antipsychotická léčba pacienta během 4týdenní úvodní fáze nezměněna. Během první části dvojitě zaslepené léčby probíhala současně vzestupná titrace kariprazinu a sestupná titrace předchozího antipsychotika. Při této zkřížené titraci byla léčba kariprazinem zahájena v dávce 1,5 mg/den po dobu 6 dnů, poté následovalo zvýšení na 3 mg/den od 7. do 13. dne a poté zvýšení na 4,5 mg/den 14. den. Předchozí antipsychotikum bylo současně titrováno sestupně, odráželo vzestupnou titraci kariprazinu a bylo vysazeno 14. den. Sestupnou titraci bylo možné prodloužit maximálně na 4 týdny, pokud hrozilo riziko zhoršení psychózy nebo příznaky z vysazení. ⁴

Přestože u populace pacientů se stabilními symptomy schizofrenie ve studii hodnotící negativní symptomy prokázala bezpečnost a účinnost strategie pomalé vzestupné titrace,⁴ mohou být v jiných situacích vhodnější jiné strategie převedení léčby na kariprazin.³ Například u pacientů s akutními symptomy nebo u pacientů, kteří užívají vysoké dávky antipsychotika, může být vhodnější rychlejší titrace se zvyšováním denní dávky o 1,5 mg za den.^7-10 Podobně se může lišit optimální rychlost sestupné titrace předchozího antipsychotika v závislosti na poločasu a předpokládaném riziku účinků daných hypersenzitivitou dopaminových receptorů a anticholinergního abstinenčního syndromu.^3,10

Literatura: Upraveno podle Stahl, S. M. Stahl ’ s Essential Psychopharmacology: Prescriber’s Guide. Cambridge University Press. (2017)¹⁰

Při převedení léčby na kariprazin může mít na rozhodnutí o schématu sestupné titrace antipsychotika, ze kterého léčbu převádíte, vliv jeho receptorový profil.¹⁵ Podle okolností mohou být vhodné různé strategie, ovšem zásadní je znalost farmakokinetických/farmakodynamických principů daných léků a odborný klinický postup.³

Při převádění léčby na kariprazin mohou být přínosem informace z doporučení a návodů vycházejících z klinických údajů pro převedení léčby ze současného antipsychotika na aripiprazol, parciálního agonistu dopaminových D2/D3 receptorů. Ve snaze poskytnout příklad pro kariprazin byl proveden průzkum literatury a vyhledána doporučení a návody pro převedení léčby na aripiprazol.¹⁵

Nedávno byly publikovány dvě konsenzuální práce, které přinášejí významné nové informace o převedení léčby na aripiprazol. Panely odborníků v psychiatrii z Turecka (2018)¹¹ a Itálie (2015)¹² shodně doporučují vzestupnou titraci aripiprazolu, asi 2týdenní fázi překrývání s předchozím antipsychotikem a následnou deeskalaci dávky předchozího antipsychotika (o 5–20 % každých 15 dní podle předchozího antipsychotika). Tato strategie překrývání plné dávky odpovídá strategii, kterou doporučil v roce 2007 mezioborový tým odborníků ze Spojeného království.¹³

Literatura: Upraveno prodle Veznedaroglu, B., Dilbaz, N., Uzun, O. & Isik, E. TARC: Turkish aripiprazole consensus report- Aripiprazole use and switching from other antipsychotics to aripiprazole- consensus recommendations by a Turkish multidisciplinary panel. Ther. Adv. Psychopharmacol. 8, 271–285 (2018)¹¹

Někdy může být převedení léčby na kariprazin komplikováno receptorovým profilem antipsychotika, které je vysazováno. Důležité je vědět, že převedení z některých léků může vyvolat příznaky nebo vedlejší účinky. Lékaři by měli používat strategii zkřížené titrace, aby minimalizovali problémy související s lékem, který je vysazován, a poskytli pacientům dostatek času, aby se přizpůsobili léku, který je nasazován.³

Například pokud se pacient převádí z medikace se silnými antihistaminergními nebo anticholinergními vlastnostmi (např. klozapin, olanzapin nebo quetiapin), je možné, že upregulované anebo senzitizované receptory budou vykazovat histaminergní nebo cholionergní aktivitu.¹⁰ V takových případech může pomalejší sestupná titrace snížit riziko rebound příznaků (např. agitatovanost, nespavost, anxieta, neklid, extrapyramidové příznaky, akatizie).^3,10 Podobně převedení ze silné antidopaminergní medikace, jako risperidon, haloperidol nebo paliperidon, na parciálního D₂ agonistu může vést k psychóze nebo agitovanosti, pravděpodobně kvůli hypersenzitizaci anebo upregulaci D₂ receptorů.¹⁴ V situacích, jako je tato, je třeba také zvážit pomalejší sestupnou titraci. Kromě toho může vysazení přípravku s centrální muskarinovou blokádou vyvolat agitovanost, zmatenost, psychózu, nespavost, anxietu a extrapyramidové příznaky/akatizii a vysazení blokátoru serotoninových receptorů může vést k anxietě, extrapyramidovým příznakům/akatizii a možná i k psychóze a snížené chuti k jídlu.¹⁴

Když zvážíme všechny relevantní faktory při převedení pacienta z jednoho antipsychotika na druhé, je třeba každou strategii překrývání nebo postupného vysazování personalizovat a přizpůsobit danému pacientovi a daným antipsychotikům.³ Je třeba zvážit léčebnou odpověd‘, anamnézu pacienta včetně stavu onemocnění a závažnosti symptomů, receptorový profil předchozího léku a délku léčbu tímto přípravkem.³
 
Při převedení léčby z jiného antipsychotika na kariprazin se ve studii se stabilizovanými pacienty ukázala jako bezpečná a účinná strategie postupné zkřížené titrace.^4,15 V souladu s tím, co doporučily panely odborníků ve svých konsenzech, může být při převedení léčby na parciálního agonistu, jako je kariprazin, vhodná také fáze překrývání plných dávek trvající několik týdnů s následnou deeskalací vysazovaného antipsychotika.^11-13,15.