Cíle léčby schizofrenie se liší podle fáze nemoci. Časná intervence je u pacientů se schizofrenií klíčem k příznivější prognóze, protože délka trvání neléčené psychózy souvisí s horší odpovědí na léčbu, špatnou kontrolou symptomů a horším celkovým funkčním výsledkem.¹

Konečným cílem léčby pacientů se schizofenií je remise a zotavení, i když tyto pojmy mohou v každém stadiu nemoci znamenat něco jiného. V prvním roce léčby dochází k remisi psychotických příznaků u 70–80 % jedinců,⁶ kteří zůstávají při pokračující komplexní léčbě stabilizováni.⁷ Dochází ale k velkému počtu relapsů (80 %), které lze z velké části přičíst spíše vysazení antipsychotické medikace než vlivu průběhu choroby.^8,9 Zotavení, které je definováno jako přetrvávající remise symptomů se zlepšením sociálního a pracovního/školního fungování, je dosahováno u 15 % pacientů.¹⁰

Antipsychotika jsou základem léčby schizofrenie od objevu chlorpromazinu před více než 60 lety.

Všechna antipsychotika působí tak, že blokují receptory dopaminové dráhy.¹² První přípravky, které jsou označovány jako první generace antipsychotik (nebo jako typická antipsychotika), působí všechny převážně prostřednictvím blokády D₂ receptorů. Studie prokázaly, že účinky antipsychotik jsou spojeny s 65–70% obsazeností striatálních D₂ receptorů, zatímco obsazenost D₂ převyšující 80 % značně zvyšuje riziko extrapyramidových příznaků. Novější přípravky, které jsou označovány jako antipsychotika druhé generace (nebo atypická antipsychotika), mají různou farmakologii, ale většinou mají nižší afinitu k dopaminovým D₂ receptorům a vyšší afinitu k jiným neuroreceptorům (zejm. k serotoninovým [5HT]2_A) než přípravky první generace.^13,14 Další místa působení přípravků druhé generace zahrnují dopaminové receptory mimo D₂ (D₁, D₃, D₄), serotoninové receptory (5-HT _1A, 5-HT _2C, 5-HT ₆, 5-HT ₇), muskarinové, cholinergní a histaminové receptory.

Antipsychotika jsou v léčbě celkové psychopatologie u schizofrenie účinnější než placebo.¹⁵ I když se přípravky první generace liší v síle účinku a farmakologických vlastnostech, jsou podobně účinné v léčbě pozitivních symptomů a prevenci jejich recidivy.¹³ Nicméně vzhledem k závažným vedlejším účinkům nejsou již u schizofrenie terapií první volby. Přípravky volby jsou antipsychotika druhé generace.² Jsou minimálně stejně tak účinná jako přípravky první generace, i když se diskutuje o jejich větší účinnosti v porovnání s typickými antipsychotiky.^14,16 V jedné metaanalýze byla celková účinnost větší pouze u 4 z 9 hodnocených atypických antipsychotik při porovnání s typickými antipsychotiky. Ta ostatní nebyla účinnější, a to dokonce ani u negativních symptomů.¹⁷ Další metaanalýzy^18–20 a studie účinnosti také nenašly žádný jasný důkaz, že jsou atypická antipsychotika při léčbě celkové psychopatologie u schizofrenie účinnější než typická.

Atypická antipsychotika s různými mechanismy účinku jsou stále častěji využívána v léčbě schizofrenie s tím, jak jsou objevovány některé jejich výhody ohledně účinnosti (např. na negativní symptomy, kognitivní symptomy a náladu) a vedlejších účinků, a také se zjištěním, že ovlivnění D₂ receptorů není jediným způsobem jak léčit psychózu.

Se současnou léčbou je spojena řada problémů ohledně bezpečnosti a snášenlivosti.²³ Nejčastěji uváděnými nebo pozorovanými vedlejšími účinky antipsychotik zjištěnými v metaanalýze byly sexuální dysfunkce, metabolické problémy a nárůst tělesné hmotnosti, přičemž déletrvající léčba byla spojena se závažnějšími dlouhodobými vedlejšími účinky, jako je diabetes a metabolický syndrom.²⁴

Všechna antipsychotika první generace mohou v obvyklém rozmezí klinických dávek vyvolat extrapyramidové symptomy, včetně parkinsonismu, dystonie, akathisie a tardivní dyskineze, a zvýšit koncentraci prolaktinu v séru.¹³ Ačkoli přípravky druhé generace mají jako třída nižší výskyt extrapyramidových příznaků a tardivní dyskineze než přípravky první generace, jednotlivé přípravky druhé generace jsou spojeny s vyšší pravděpodobností jiných nežádoucích příhod, které u přípravků první generace nevyly takovým problémem. U některých přípravků druhé generace jsou pravděpodobnější problémy, jako je zvýšené riziko nárůstu tělesné hmotnosti, diabetu, prodloužení intervalu QTc a možných sekundárních kardiovaskulárních komplikací.^13,24

Psychosociální terapie může pomoci zlepšit fungování, včetně péče o sebe sama, každodenních činností, kvality sociálních vztahů a schopnosti pracovat nebo chodit do školy. I když léčba schizofrenie vyžaduje maximálně účinnou farmakoterapii, různé postupy psychosociální terapie jsou jejím užitečným doplňkem.¹³ Psychosociální intervence u schizofrenie se zaměřují na specifické domény, jako je základní psychopatologie (např. symptomy, kognitivní zhoršení), psychosociální fungování (např. plnění rolí, sociální vztahy, péče o sebe sama) a průvodní stavy (např. zneužívání návykových látek, posttraumatická stresová porucha, fyzické zdraví).²⁵

Doporučené nefarmakologické postupy zahrnují asertivní komunitní léčbu, podporu zaměstnávání, kognitivní behaviorální terapii, rodinné služby, tokenovou ekonomiku, výcvik dovedností, psychosociální intervence při zneužívání alkoholu a návykových látek a psychosociální intervence pro kontrolu tělesné hmotnosti.²⁶ Mezi další oblasti zájmu, které v současné době nesplňují kritéria pro praxi založenou na důkazech, patří kognitivní adaptivní terapie, intervence u první epizody psychózy, intervence zaměřené na starší osoby, podpora pacientských spolků, řešení fyzických chorob, intervence u prodromálního stádia, trénink kognitivních schopností, podpora vzdělávání a bydlení.^25,26 Některé z těchto intervencí jsou specificky přizpůsobeny věku pacienta nebo stádiu nemoci a mohou být zvláště přínosné pro pacienty v průběhu celého onemocnění.

Přestože jsou antipsychotika základním kamenem léčby pacientů se schizofrenií, ne všechny látky účinně léčí všechny pacienty se schizofrenií nebo všechny příznaky schizofrenie. Například přibližně 20 až 30 % pacientů nereaguje na antipsychotickou terapii. Kromě toho má 40 % pacientů nápadné negativní symptomy a 80 % pacientů má klinicky relevantní zhoršení kognitivní funkcí, které obecně na léčbu nereaguje. To naznačuje, že schizofrenie je navzdory léčbě antipsychotiky spojena s významnými nenaplněnými medicínskými potřebami, funkčním zhoršením a vysokou zátěží danou nemocí.^13,27,28 Jednou z hlavních překážek úspěchu léčby schizofrenie je nedostatečná compliance s léčbou. Nonadherence je častá a její důsledky zahrnují nedostatečnou kontrolu příznaků, relapsy, hospitalizace a zvýšení využívání zdrojů zdravotní péče a nákladů.²⁹ Pacienti, kteří vysadí antipsychotika, mají 2–5krát vyšší pravděpodobnost recidivy než ostatní pacienti.^8,30,31 I když jsou důvody nonadherence komplexní (např. postoje pacientů k lékům a nemocem, nežádoucí účinky, zapojení pečovatelů,³² nedostatečný náhled na nemoc),³³ neschopnost pokračovat ve farmakoterapii značně snižuje šanci na dosažení remise a zlepšení fungování pacientů se schizofrenií.

Literatura: Upraveno podle Llorca, P. M. Partial compliance in schizofrenie and the impact on patient outcomes. Psychiatry Res. 161, 235–247 (2008)³⁴