Navštivte část

Zdravotníci

Veřejnost

Léčba schizofrenie

  • Cílem léčby schizofrenie je snížit frekvenci a závažnost psychotických epizod a rovněž zlepšit funkční kapacitu a kvalitu života jedinců se schizofrenií, což by nakonec mělo vést ke zotavení a znovuzačlenění do běžného života.
  • Terapeutická doporučení podporují časnou intervenci, protože kratší trvání neléčené psychózy je spojeno s lepší prognózou.
  • Farmakoterapie schizofrenie obvykle zahrnuje monoterapii antipsychotikem. V první linii se v rámci multimodální terapeutické strategie často používají antipsychotika druhé generace, i když adherence je obvykle špatná a často vede k relapsu.
  • Nefarmakologická léčba zahrnuje intervence jako psychoterapie, pracovní terapie, tréning sociálních dovedností a cvičení.

V této části

Co je cílem?

Cíle léčby schizofrenie se liší podle fáze nemoci. Časná intervence je u pacientů se schizofrenií klíčem k příznivější prognóze, protože délka trvání neléčené psychózy souvisí s horší odpovědí na léčbu, špatnou kontrolou symptomů a horším celkovým funkčním výsledkem.1

V akutní fázi nemoci cílí léčba na prevenci poškození, kontrolu narušeného chování, snížení závažnosti psychózy a dalších symptomů (např. agitace, agrese, negativních symptomů, afektivních symptomů) a návrat zpět k nejlepší možné úrovni fungování.2

Během fáze stabilizace pokračuje úspěšný terapeutický režim nejméně dalších 6 měsíců, aby se minimalizovala pravděpodobnost recidivy nebo relapsu symptomů. Když je pacient stabilizován, snižuje antipsychotická medikace značně riziko relapsu a silně se doporučuje pokračovat v jejím užívání, které zajistí pokračující kontrolu symptomů a remisi a zachování nebo zlepšení úrovně fungování a kvality života.2 Po celou dobu léčby je zásadní hodnotit nežádoucí účinky a přizpůsobovat farmakoterapii, aby se minimalizovaly problémy související s léčbou.

Dlouhodobé terapeutické cíle zahrnují u pacientů se schizofrenií lepší zvládnutí negativních symptomů, plnou kontrolu nedostatečně zvládnutých pozitivních symptomů a zlepšení funkceschopnosti a kvality života.3–5

Konečným cílem léčby pacientů se schizofenií je remise a zotavení, i když tyto pojmy mohou v každém stadiu nemoci znamenat něco jiného. V prvním roce léčby dochází k remisi psychotických příznaků u 70–80 % jedinců,6 kteří zůstávají při pokračující komplexní léčbě stabilizováni.7 Dochází ale k velkému počtu relapsů (80 %), které lze z velké části přičíst spíše vysazení antipsychotické medikace než vlivu průběhu choroby.8,9 Zotavení, které je definováno jako přetrvávající remise symptomů se zlepšením sociálního a pracovního/školního fungování, je dosahováno u 15 % pacientů.10


Cíle léčby schizofrenie11

Časová osa zavádění antipsychotikČasová osa zavádění antipsychotik


První a druhá generace antipsychotik… Vždy jde o mechanismus účinku

Antipsychotika jsou základem léčby schizofrenie od objevu chlorpromazinu před více než 60 lety.

Časová osa zavádění antipsychotikČasová osa zavádění antipsychotik

Všechna antipsychotika působí tak, že blokují receptory dopaminové dráhy.12 První přípravky, které jsou označovány jako první generace antipsychotik (nebo jako typická antipsychotika), působí všechny převážně prostřednictvím blokády D2 receptorů. Studie prokázaly, že účinky antipsychotik jsou spojeny s 65–70% obsazeností striatálních D2 receptorů, zatímco obsazenost D2 převyšující 80 % značně zvyšuje riziko extrapyramidových příznaků. Novější přípravky, které jsou označovány jako antipsychotika druhé generace (nebo atypická antipsychotika), mají různou farmakologii, ale většinou mají nižší afinitu k dopaminovým D2 receptorům a vyšší afinitu k jiným neuroreceptorům (zejm. k serotoninovým [5HT]2A) než přípravky první generace.13,14 Další místa působení přípravků druhé generace zahrnují dopaminové receptory mimo D2 (D1, D3, D4), serotoninové receptory (5-HT 1A, 5-HT 2C, 5-HT 6, 5-HT 7), muskarinové, cholinergní a histaminové receptory.


Fungují?

Antipsychotika jsou v léčbě celkové psychopatologie u schizofrenie účinnější než placebo.15 I když se přípravky první generace liší v síle účinku a farmakologických vlastnostech, jsou podobně účinné v léčbě pozitivních symptomů a prevenci jejich recidivy.13 Nicméně vzhledem k závažným vedlejším účinkům nejsou již u schizofrenie terapií první volby. Přípravky volby jsou antipsychotika druhé generace.2 Jsou minimálně stejně tak účinná jako přípravky první generace, i když se diskutuje o jejich větší účinnosti v porovnání s typickými antipsychotiky.14,16 V jedné metaanalýze byla celková účinnost větší pouze u 4 z 9 hodnocených atypických antipsychotik při porovnání s typickými antipsychotiky. Ta ostatní nebyla účinnější, a to dokonce ani u negativních symptomů.17 Další metaanalýzy18–20 a studie účinnosti také nenašly žádný jasný důkaz, že jsou atypická antipsychotika při léčbě celkové psychopatologie u schizofrenie účinnější než typická.

Atypická antipsychotika s různými mechanismy účinku jsou stále častěji využívána v léčbě schizofrenie s tím, jak jsou objevovány některé jejich výhody ohledně účinnosti (např. na negativní symptomy, kognitivní symptomy a náladu) a vedlejších účinků, a také se zjištěním, že ovlivnění D2 receptorů není jediným způsobem jak léčit psychózu.


Jsou bezpečné a dobře snášené?

Se současnou léčbou je spojena řada problémů ohledně bezpečnosti a snášenlivosti.23 Nejčastěji uváděnými nebo pozorovanými vedlejšími účinky antipsychotik zjištěnými v metaanalýze byly sexuální dysfunkce, metabolické problémy a nárůst tělesné hmotnosti, přičemž déletrvající léčba byla spojena se závažnějšími dlouhodobými vedlejšími účinky, jako je diabetes a metabolický syndrom.24

Položky bezpečnosti a snášenlivosti spojené se stávající léčbou schizofreniePoložky bezpečnosti a snášenlivosti spojené se stávající léčbou schizofrenie

Pozn.: Velikost kruhů výše neodpovídá incidenci položek bezpečnosti a snášenlivosti

Všechna antipsychotika první generace mohou v obvyklém rozmezí klinických dávek vyvolat extrapyramidové symptomy, včetně parkinsonismu, dystonie, akathisie a tardivní dyskineze, a zvýšit koncentraci prolaktinu v séru.13 Ačkoli přípravky druhé generace mají jako třída nižší výskyt extrapyramidových příznaků a tardivní dyskineze než přípravky první generace, jednotlivé přípravky druhé generace jsou spojeny s vyšší pravděpodobností jiných nežádoucích příhod, které u přípravků první generace nevyly takovým problémem. U některých přípravků druhé generace jsou pravděpodobnější problémy, jako je zvýšené riziko nárůstu tělesné hmotnosti, diabetu, prodloužení intervalu QTc a možných sekundárních kardiovaskulárních komplikací.13,24


Co dalšího funguje?

Psychosociální terapie může pomoci zlepšit fungování, včetně péče o sebe sama, každodenních činností, kvality sociálních vztahů a schopnosti pracovat nebo chodit do školy. I když léčba schizofrenie vyžaduje maximálně účinnou farmakoterapii, různé postupy psychosociální terapie jsou jejím užitečným doplňkem.13 Psychosociální intervence u schizofrenie se zaměřují na specifické domény, jako je základní psychopatologie (např. symptomy, kognitivní zhoršení), psychosociální fungování (např. plnění rolí, sociální vztahy, péče o sebe sama) a průvodní stavy (např. zneužívání návykových látek, posttraumatická stresová porucha, fyzické zdraví).25


Multimodální strategie léčby schizofrenie11

Antipsychotická léčbaAntipsychotická léčba

Doporučené nefarmakologické postupy zahrnují asertivní komunitní léčbu, podporu zaměstnávání, kognitivní behaviorální terapii, rodinné služby, tokenovou ekonomiku, výcvik dovedností, psychosociální intervence při zneužívání alkoholu a návykových látek a psychosociální intervence pro kontrolu tělesné hmotnosti.26 Mezi další oblasti zájmu, které v současné době nesplňují kritéria pro praxi založenou na důkazech, patří kognitivní adaptivní terapie, intervence u první epizody psychózy, intervence zaměřené na starší osoby, podpora pacientských spolků, řešení fyzických chorob, intervence u prodromálního stádia, trénink kognitivních schopností, podpora vzdělávání a bydlení.25,26 Některé z těchto intervencí jsou specificky přizpůsobeny věku pacienta nebo stádiu nemoci a mohou být zvláště přínosné pro pacienty v průběhu celého onemocnění.


Úspěch má své limity…

Přestože jsou antipsychotika základním kamenem léčby pacientů se schizofrenií, ne všechny látky účinně léčí všechny pacienty se schizofrenií nebo všechny příznaky schizofrenie. Například přibližně 20 až 30 % pacientů nereaguje na antipsychotickou terapii. Kromě toho má 40 % pacientů nápadné negativní symptomy a 80 % pacientů má klinicky relevantní zhoršení kognitivní funkcí, které obecně na léčbu nereaguje. To naznačuje, že schizofrenie je navzdory léčbě antipsychotiky spojena s významnými nenaplněnými medicínskými potřebami, funkčním zhoršením a vysokou zátěží danou nemocí.13,27,28 Jednou z hlavních překážek úspěchu léčby schizofrenie je nedostatečná compliance s léčbou. Nonadherence je častá a její důsledky zahrnují nedostatečnou kontrolu příznaků, relapsy, hospitalizace a zvýšení využívání zdrojů zdravotní péče a nákladů.29 Pacienti, kteří vysadí antipsychotika, mají 2–5krát vyšší pravděpodobnost recidivy než ostatní pacienti.8,30,31 I když jsou důvody nonadherence komplexní (např. postoje pacientů k lékům a nemocem, nežádoucí účinky, zapojení pečovatelů,32 nedostatečný náhled na nemoc),33 neschopnost pokračovat ve farmakoterapii značně snižuje šanci na dosažení remise a zlepšení fungování pacientů se schizofrenií.

Compliance pacientů se schizofrenií34

Compliance pacientů se schizofreniíCompliance pacientů se schizofrenií

Literatura: Upraveno podle Llorca, P. M. Partial compliance in schizofrenie and the impact on patient outcomes. Psychiatry Res. 161, 235–247 (2008)34

Literatura

  1. Murru, A. & Carpiniello, B. Duration of untreated illness as a key to early intervention in schizofrenie: A review. Neurosci. Lett. 669, 59–67 (2018).
  2. Work Group on Schizophrenia. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia, Second Edition. Am. J. Psychiatry (2010).
  3. Kane, J. Commentary: Consensus statement on negative symptoms. Schizophr. Bull. 32, 214–219 (2006).
  4. Kirkpatrick, B., Fenton, W. S., Carpenter, W. T. & Marder, S. R. The NIMH-MATRICS consensus statement on negative symptoms. Schizophr. Bull. 32, 214–219 (2006).
  5. Bobes, J., Arango, C., Garcia-Garcia, M. & Rejas, J. Prevalence of negative symptoms in outpatients with schizofrenie spectrum disorders treated with antipsychotics in routine clinical practice: Findings from the CLAMORS study. J. Clin. Psychiatry 71, 280–286 (2010).
  6. Lieberman, J. et al. Time Course and Biologic Correlates of Treatment Response in First-Episode Schizophrenia. Arch. Gen. Psychiatry 50, 369–376 (1993).
  7. Girgis, R. R. et al. Clozapine v. chlorpromazine in treatment-naive, first-episode schizofrenie: 9-Year outcomes of a randomised clinical trial. Br. J. Psychiatry 199, 281–288 (2011).
  8. Robinson, D. et al. Predictors of relapse following response from a first episode of schizofrenie or schizoaffective disorder. Arch. Gen. Psychiatry 56, 241–247 (1999).
  9. Zipursky, R. B. Why are the outcomes in patients with schizofrenie so poor? J. Clin. Psychiatry 75, 20–24 (2014).
  10. Jääskeläinen, E. et al. A systematic review and meta-analysis of recovery in schizofrenie. Schizophr. Bull. 39, 1296–1306 (2013).
  11. Haller, C. S., Padmanabhan, J. L., Lizano, P., Torous, J. & Keshavan, M. Recent advances in understanding schizofrenie. F1000Prime Rep. 6, 1–11 (2014).
  12. Kahn, R. S. et al. Schizophrenia. Nat. Rev. Dis. Prim. 1, 1–23 (2015).
  13. Miyamoto, S., Duncan, G. E., Marx, C. E. & Lieberman, J. A. Treatments for schizofrenie: A critical review of pharmacology and mechanisms of action of antipsychotic drugs. Mol. Psychiatry 10, 79–104 (2005).
  14. Meltzer, H. Y. New Trends in the Treatment of Schizophrenia. CNS Neurol. Disord. – Drug Targets 16, 900–906 (2017).
  15. Leucht, S. et al. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizofrenie: A systematic review and meta-analysis. Lancet 379, 2063–2071 (2012).
  16. Agid, O., Kapur, S. & Remington, G. Emerging drugs for schizofrenie. Opin Emerg Drugs 13, 479–495 (2008).
  17. Leucht, S. et al. Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizofrenie: a meta-analysis. Lancet 373, 31–41 (2009).
  18. Geddes, J., Freemantle, N., Harrison, P. & Bebbington, P. Atypical antipsychotics in the treatment of schizofrenie: Systematic overview and meta-regression analysis. Br. Med. J. 321, 1371–1376 (2000).
  19. Zhang, J. P. et al. Efficacy and safety of individual second-generation vs. first-generation antipsychotics in first-episode psychosis: A systematic review and meta-analysis. Int. J. Neuropsychopharmacol. 16, 1205–1218 (2013).
  20. Davis, J. M., Chen, N. & Glick, I. D. A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch. Gen. Psychiatry 60, 553–564 (2003).
  21. Lieberman, J. A. et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizofrenie. N. Engl. J. Med. 353, 1209–1223 (2005).
  22. Jones, P. B. et al. Randomized controlled trial of the effect on quality of life of second- vs first-generation antipsychotic drugs in schizofrenie: Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1). Arch. Gen. Psychiatry 3, 1079–1087 (2006).
  23. Mohr, W. K. Psychiatric-Mental Health Nursing: Evidenced Based Concepts, Skills, and Practices. (Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2009).
  24. Young, S. L., Taylor, M. & Lawrie, S. M. ‘first do no harm.’ A systematic review of the prevalence and management of antipsychotic adverse effects. J. Psychopharmacol. 29, 353–362 (2015).
  25. Mueser, K. T., Deavers, F., Penn, D. L. & Casssisi, J. E. Psychosocial treatments for schizofrenie. Annu. Rev. Clin. Psychol. 9, 465–497 (2013).
  26. Dixon, L. B. et al. The 2009 schizofrenie PORT psychosocial treatment recommendations and summary statements. Schizophr. Bull. 36, 48–70 (2010).
  27. Ackenheil, M. & Weber, K. Differing response to antipsychotic therapy in schizofrenie: Pharmacogenomic aspects. Dialogues Clin. Neurosci. 6, 71–77 (2004).
  28. Carbon, M. & Correll, C. U. Thinking and acting beyond the positive: The role of the cognitive and negative symptoms in schizofrenie. CNS Spectr. 19, 38–52 (2014).
  29. Lindenmayer, J. P. et al. Medication nonadherence and treatment outcome in patients with schizofrenie or schizoaffective disorder with suboptimal prior response. J. Clin. Psychiatry 70, 990–996 (2009).
  30. Davis, J. M. et al. Dose response of prophylactic antipsychotics. J. Clin. Psychiatry 54, 24–30 (1993).
  31. Fenton, W. S., Blyler, C. R. & Heinssen, R. K. Determinants of medication compliance in schizofrenie: Empirical and clinical findings. Schizophr. Bull. 23, 637–651 (1997).
  32. Pompili, M. et al. Unmet Needs in Schizophrenia. CNS Neurol. Disord. – Drug Targets 16, 870–884 (2017).
  33. Dam, J. Insight in schizofrenie: A review. Nord J Psychiatry 60, 114–120 (2006).
  34. Llorca, P. M. Partial compliance in schizofrenie and the impact on patient outcomes. Psychiatry Res. 161, 235–247 (2008).

F1000 Prime Reports

Recent advances in understanding schizofrenie.
Haller CS, Padmanabhan JL, Lizano P, Torous J, Keshavan M.
F1000 Prime Reports 2014; 6:57.
„Širšími cíli léčby by mělo být snížení výskytu a závažnosti epizod psychotické exacerbace a rovněž zlepšení funkční kapacity a kvality života jedinců postižených tímto onemocněním.“

Problém úspěchu terapie stojí a padá s compliance. Ovšem pouze 1/3 pacientů dodržuje léčbu.

Stáhnout

    Compliance pacientů se schizofrenií
    Login to Unlock

    LÉČBA NEGATIVNÍCH SYMPTOMŮLÉČBA NEGATIVNÍCH SYMPTOMŮ

    Pochopení vztahu mezi symptomem ze specifikcé domény schizofrenie a klinickým výsledkem je důležité, protože interPochopení vztahu mezi symptomem ze specifikcé domény schizofrenie a klinickým výsledkem je důležité, protože intervence, které sou zaměřené pouze na psychotické

    více…
    Login to Unlock

    DLOUHODOBÝ PŘÍNOS PŘÍPRAVKU REAGILADLOUHODOBÝ PŘÍNOS NAŠEHO PŘÍPRAVKU

    Atypická antipsychotika musejí být u pacientů se schizofrenií účinná v celém průběhu nemoci. Když u pacienta dojdeAtypická antipsychotika musejí být u pacientů se schizofrenií účinná v celém průběhu nemoci. Když u pacienta dojde během relapsu k akutní exacerbaci psychotický

    více…
    Showing 0 result(s).
    Please log in to see 0 more result(s).