Navštivte část

Zdravotníci

Veřejnost

Stanovení diagnózy schizofrenie

  • Vzhledem k tomu, že neexistují jednoznačné krevní testy ani zobrazovací vyšetření mozku pro stanovení diagnózy schizofrenie, musejí se lékaři při stanovení správné diagnózy spoléhat primárně na klinické příznaky a věnovat zvláštní pozornost příznakům, které je třeba posoudit v rámci diferenciální diagnostiky.
  • I když se trochu liší, nabízí Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD) a Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (DSM) doporučení pro charakteristiku a diagnostiku schizofrenie.
  • Dostupné jsou validované a dobře zavedené škály k posouzení pozitivních a negativních symptomů a k určení závažnosti onemocnění. Novější škály byly speciálně vytvořeny pro hodnocení negativních symptomů

V této části

Žádné krevní testy ani zobrazovací vyšetření mozku…Jak stanovíte diagnózu?

Vzhledem k tomu, že neexistují krevní testy ani zobrazovací vyšetření mozku pro stanovení diagnózy schizofrenie, je třeba věnovat velkou pozoronost konstalaci příznaků, které nejlépe definují schizofrenii, aby mohla být stanovena přesná diagnóza. Definice schizofrenie se vyvíjela přes pohled Kraepelina (avolice, chronicita, špatný výsledek), Bleulera (fundamentální symptomy [rozvolnění souvislostí, otupený afekt, avolice, autismus, ambivalence, pozornost] a doprovodné příznaky [halucinace, bludy] a Schneidera (zkreslení reality/pozitivní symptomy) spolu se změnami relativní významnosti jednotlivých perspektiv v průběhu času.1 vytvoření Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM) a Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD) WHO pomohlo definovat základní charakteristiky schizofrenie, i když kritéria používaná k její diagnostice se stále vyvíjejí. Kritéria ICD a DSM pro schizofrenii se mírně liší, ale společně se běžně využívají k identifikaci příznaků, diagnostice a kódování tohoto onemocnění.

Diagnostická kritéria schizofrenie2,3

Kritéria schizofrenie dle ICD a DSM – porovnáníKritéria schizofrenie dle ICD a DSM – porovnání

Jak lze očekávat u každého klasifikačního systému, význam některých aspektů schizofrenie se dimenzionálním přístupem DSM a ICD vytratil. Například zatímco pozitivní symptomy jsou v obou systémech převládajícím diagnostickým rysem schizofrenie, negativní symptomy samy o sobě nestačí ke splnění kritérií pro diagnózu schizofrenie navzdory jejich dopadu na fungování a jejich časnému výskytu v průběhu nemoci (často dokonce před akutní psychotickou epizodou, která vede k diagnóze).4–6 Dalším znepokojujícím faktem je, že neurokognitivní poškození, což je další klíčová složka schizofrenie, není v žádném z klasifikačních systémů uvedeno jako diagnostické kritérium.7 Tyto skutečnosti je třeba považovat za velké omezení dimenzionálího přístupu, který se v současnosti používá k diagnostice schizofrenie


Měření symptomů schizofrenie: klinické škály

Klinické hodnotící škály se používají k hodnocení symptomů a určení závažnosti schizofrenie: lze se na ně dívat jako na způsob kvantifikace klinického posouzení aktuální psychopatologie a změn symptomů v čase. Nejčastěji se používají v klinických studiích k posouzení účinnosti léčby schizofrenie, ale také v klinické praxi, i když omezujícími faktory v tomto ohledu jsou časová náročnost jejich použití a dostupnost vyškolených hodnotitelů. Pro hodnocení schizofrenie byly vyvinuty novější stupnice, které lze pohodlněji využít v klinické praxi a které lépe posoudí negativní symptomy. Neexistuje ale shoda, která hodnotící stupnice je nejlepší.

Hodnotící škály u schizofrenie8-14

Rating Scales for SchizophreniaRating Scales for Schizophrenia

Škála pozitivních a negativních symptomů (PANSS)15 je nejčastěji používanou klinickou hodnotící škálou, která byla vytvořena z důvodu potřeby snížit heterogenitu toho, co je známo jako schizofrenie. PANSS má 30 položek a 3 dílčí škály. Skóre se pohybuje od 1 (absence) do 7 (extrémní) a vyšší skóre znamená větší závažnost symptomů. Položkami na dílčí škále pozitivních symptomů jsou bludy, koncepční dezorganizace, halucinatorní chování, rozrušení, grandiozita, podezřívavost a hostilita. Položkami negativních symptomů (položky NS) jsou otupený afekt, emoční stažení, chudé vztahy, pasivně-apatické sociální stažení, potíže s abstraktním myšlením, chybění spontaneity a plynulosti konverzace, stereotypní myšlení. Vzhledem k tomu, že stereotypní myšlení a potíže s abstraktním myšlením již nejsou považovány za negativní symptomy, může zařazení těchto položek zmást analýzu negativncíh symptomů při použití PANSS.16 Obecně zahrnují psychopatologické položky, které se mohou vztahovat buď k doméně pozitivních nebo negativních symptomů, somatické obavy, úzkost, pocit viny, tenzi, manýrismus a pozérství, depresi, motorickou retardaci, nespolupráci, neobvyklý obsah myšlenek, dezorientaci, poruchy pozornosti, chabý úsudek a náhled, poruchy vůle, špatnou kontrolu impulsů, roztržitost, aktivní vyhýbání se společenským kontaktům.

Vzhledem k významnosti negativních symptomů jako cíle nově vyvíjených léků byly vytvořeny nové škály pro přesnější zhodnocení této domény. Škály Brief Negative Symptom Scale (BNSS)12 a Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms (CAINS)13 mají položky, které pokrývají všech 5 typů negativních symptomů.

Položky škály Brief Negative Symptom Scale12Položky negativních symptomů škály Clinical Assessment Interview13
Faktor anhedonie/avolice/asociality:
• Anhedonie/intenzita potěšení
• Anhedonie/frekvence potěšení
• Anhedonie/intenzita očekávaného potěšení
• Stres
• Asocialita/chování
• Asocialita/vnitřní zkušenosti
• Avolice/chování
• Avolice/vnitřní zkušenost
Faktor motivace a potěšení:
• Motivace k blízkým vztahům s rodinou, manželem, partnerem
• Motivace k blízkým přátelským a romantickým vztahům
• Frekvence potěšujících sociálních vztahů – poslední týden
• Frekvence očekávaných potěšujících sociálních vztahů – příští týden
• Motivace k práci a školním činnostem
• Frekvence očekávaných potěšujících činností v práci a ve škole – příští týden
• Motivace k rekreačním aktivitám
• Frekvence potěšujících rekreačních aktivit – minulý týden
• Frekvence potěšujících rekreačních aktivit – příští týden
Faktor expresivity:
• Otupený afekt/mimika
• Otupený afekt/hlasové vyjadřování
• Otupený afekt/gestikulace
• Alogie/množství řeči
• Alogie/spontánní zapojení
Faktor emoční expresivity:
• Otupený afekt/mimika
• Otupený afekt/hlasové vyjadřování
• Otupený afekt/gestikulace
• Alogie/množství řeči

Diferenciální diagnóza: Pokud to není schizofrenie, co to tedy je?

Protože projevy a příznaky schizofrenie nejsou specifické pouze pro schizofrenii, musí lékaři, dříve než stanoví diagnózu schizofrenie, nejprve vyloučit jiné duševní poruchy, které se mohou projevovat psychotickými příznaky, negativními symptomy nebo kognitivní dysfunkcí. K tomu používají fyzikální vyšetření, zdravotní anamnézu, testy a screeningová vyšetření, psychiatrické vyšetření, kritéria ICD a související informace získané se svolením rodiny a přátel.
Diagnostická kritéria schizofrenie a dalších psychotických poruch uvádějí 5 domén psychopatologie (halucinace, bludy, dezorganizovanou řeč, abnormální psychomotorické chování a negativní symptomy). Závažnost a délka trvání příznaků z každé z těchto domén se může u jednotlivců lišit i při stejné diagnóze a může přispívat k diferenciálně diagnostickým rozhodnutím.17

Stavy, které je třeba vyloučit: Diferenciální diagnostika schizofrenie3,18

Diferenciální diagnózaProč to není podle ICD-11 schizofrenie
Schizoafektivní porucha (6A21)Nápadná komponenta poruchy nálady. Při jedné epizodě nemoci jsou splněna diagnostická kritéria schizofrenie a manické, smíšené nebo středně závažné či závažné depresivní příhody
Schizotypová porucha (6A22)Dlouhotrvající (≥2 roky) podivné přesvědčení anebo poruchy vnímání, které nedosahují úrovně bludů nebo halucinací
Akutní a přechodná psychotická porucha (6A23)Akutní začátek psychotických příznaků, které se objeví bez prodromů a dosáhnou maximální intenzity do 2 týdnů, netrvají déle než 3 měsíce a nejčastěji trvají několik dní až 1 měsíc
Porucha s bludy (6A24)Pouze bludy bez ostatních symptomů schizofrenie (např. přetrvávající sluchové halucinace, dezorganizované myšlení, negativní symptomy) přetrvávající nejméně 3 měsíce
Psychotická porucha podobná schizofrenii (ICD-10, F23.2)*Celková doba trvání poruchy je méně než 1 měsíc
Schizoidní porucha osobnosti (ICD-10, F60.1)*Dlouhotrvající snížení zájmu o sociální nebo intimní vztahy, překrývání s negativními symptomy, porucha se neprojevuje jako psychóza
Zneužívání návykových látek nebo psychóza navozená návykovými látkami (6C)Příznaky jsou projevem intoxikace nebo akutního vysazení a mají úzkou časovou souvislost s konzumací nebo vysazením látky
Bipolární mánie s psychotickými symptomy (6A60)Nápadná složka poruchy nálady, psychóza je přítomna pouze v době epizody poruchy nálady a nedosahuje úrovně schizofrenie
Bipolární deprese (6A60) nebo velká depresivní porucha (s psychotickými nebo katatonními rysy) (6A70)Nápadná složka poruchy nálady, psychóza je přítomna pouze v době epizody poruchy nálady a nedosahuje úrovně schizofrenie
Posttraumatická stresová porucha, tělesně dysmorfická porucha, obsesivně kompulzivní poruchaVzácně spojené s psychotickými symptomy
Neurologie: nádory CNS, epilepsie ze spánkového laloku, trauma frontální nebo limbické oblasti, cerebrovaskulární příhody, Huntingtonova choroba, metachromatická leukodystrofie, hydrocefalus, Wernickeho-Korsakovovův syndrom, Wilsonova choroba, Jacob-Creuzfeldtova chorobaPříznaky jsou způsobeny jiným onemocněním
Infekce: AIDS, syfilis, herpetická encefalitidaPříznaky jsou způsobeny jiným onemocněním
Endokrinní poruchyPříznaky jsou způsobeny jiným onemocněním
Metabolické příhody (akutní intermitentní porfyrie, deficience vitaminu B12, otrava oxidem uhelnatým, hemocystinurie, otrava těžkými kovyPříznaky jsou způsobeny jiným onemocněním
Fabryho nemoc, Fahrova nemoc, Hallervordenova-Spatzova nemoc, systémový lupus erythematodes, anti-NMDAR encefalitidaPříznaky jsou způsobeny jiným onemocněním

*V ICD-11 již není specifikováno

Literatura

  1. Tandon, R. et al. Definition and description of schizofrenie in the DSM-5. Schizophr. Res. 150, 3–10 (2013).
  2. American Psychiatric Association. DSM-5 Diagnostic Classification. in Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (2013). doi:10.1176/appi.books.9780890425596.x00diagnosticclassification
  3. WHO. International statistical classification of diseases and related health problems – 10th revision. World Heal. Organ. (2011).
  4. Tarbox, S. I. & Pogue-Geile, M. F. Development of Social Functioning in Preschizofrenie Children and Adolescents: A Systematic Review. Psychol. Bull. 134, 561–583 (2008).
  5. Matheson, S. L. et al. Systematic meta-analysis of childhood social withdrawal in schizofrenie, and comparison with data from at-risk children aged 9-14 years. J. Psychiatr. Res. 47, 1061–1068 (2013).
  6. Schmidt, A. et al. Improving Prognostic Accuracy in Subjects at Clinical High Risk for Psychosis: Systematic Review of Predictive Models and Meta-analytical Sequential Testing Simulation. Schizophr. Bull. 43, 375–388 (2017).
  7. Keefe, R. S. E. Should cognitive impairment be included in the diagnostic criteria for schizofrenie? World Psychiatry 7, 22–28 (2008).
  8. Overall, J. E. & Gorham, D. R. The Brief Psychiatric Rating Scale. Psychol. Rep. 10, 799–812 (1962).
  9. Andreasen, N. C. Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS). Br. J. Psychiatry. Suppl. (1984).
  10. Kay, S. R., Fiszbein, A. & Opler, L. A. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizofrenie. Schizophr. Bull. 13, 261–276 (1987).
  11. Axelrod, B. N., Goldman, R. S. & Alphs, L. D. Validation of the 16-item negative symptom assessment. J. Psychiatr. Res. 27, 253–258 (1993).
  12. Kirkpatrick, B. et al. The brief negative symptom scale: Psychometric properties. Schizophr. Bull. 37, 300–305 (2011).
  13. Kring, A. M., Gur, R. E., Blanchard, J. J., Horan, W. P. & Reise, S. P. The Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms (CAINS): Final development and validation. Am. J. Psychiatry 170, 165–172 (2013).
  14. Llerena, K. et al. The Motivation and Pleasure Scale-Self-Report (MAP-SR): Reliability and validity of a self-report measure of negative symptoms. Compr. Psychiatry 54, 568–574 (2013).
  15. Kay, S. R., Opler, L. & Fiszbein, A. Positive and Negative Syndrome Scale Manual. (North Tonawanda, N.Y.: Multi-Health systems, 2000).
  16. Daniel, D. G. Issues in Selection of Instruments to Measure Negative Symptoms. Schizophr. Res. 150, 343–345 (2013).
  17. Barch, D. M. et al. Logic and justification for dimensional assessment of symptoms and related clinical phenomena in psychosis: Relevance to DSM-5. Schizophr. Res. 150, 15–20 (2013).
  18. Fatemi, S. H. & Clayton, P. J. The medical basis of psychiatry: Fourth edition. The Medical Basis of Psychiatry: Fourth Edition (2016). doi:10.1007/978-1-4939-2528-5

Annual Review of Clinical Psychology

Psychiatric Diagnosis: Lessons from the DSM-IV past and cautions for the DSM-5 future.
Frances AJ, Widiger T.
Annu. Rev. Clin. Psychol. 2012; 8:109–130.
„Naše popisná klasifikace poruch je stará a opotřebovaná. V mnohém nám pomohla a stále plní řadu užitečných a nenahraditelných funkcí. Ale pro změnu paradigmatu v psychiatrii je nutné hlubší pochopení psychopatologických příčin.“

Kritéria ICD a DSM pro schizofrenii se mírně liší, ale společně se běžně využívají k identifikaci příznaků, diagnostice a kódování tohoto onemocnění.

Stáhnout

    Login to Unlock

    NEGATIVNÍ SYMPTOMY: Z JINÉ PŘÍČINYNEGATIVNÍ SYMPTOMY: Z JINÉ PŘÍČINY

    Odlišit primární a sekundární negativní symptomy může být nejdůležitějším aspektem jejich diagnostiky z důvodu jejich rozdílných klinických důsledků. Primární nOdlišit primární a sekundární negativní symptomy může být nejdůležitějším aspektem jejich diagnostiky z důvodu jejich rozdílných klinických důsledků. Primární n

    více…
    Login to Unlock

    REAGILA U AKUTNÍ SCHIZOFRENIENÁŠ PŘÍPRAVEK U AKUTNÍ SCHIZOFRENIE

    Když je stanovena diagnóza schizofrenie, musí lékaři, pacienti a rodinní příslušnící provést důležité rozhodnutí oKdyž je stanovena diagnóza schizofrenie, musí lékaři, pacienti a rodinní příslušnící provést důležité rozhodnutí o terapii. I když by člověk intuitivně řekl, že

    více…
    Showing 0 result(s).
    Please log in to see 0 more result(s).